CONSENTIMIENTO DE AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO

En pleno uso de mis facultades mentales y libremente AUTORIZO al Dr. Coullaut y a su equipo del Instituto Coullaut de Psiquiatría de Madrid a llevar a cabo el tratamiento indicado en mi caso concreto. Habiendo sido informado de la terapéutica indicada así como, en su caso, de la necesidad de colaboración por parte de mis familiares ó personas más allegadas para una mejor evolución y pronóstico del cuadro y de los beneficios que se esperan obtener.

Para que conste mi aceptación, firmo este documento de manera digital.

Tanto el check de aceptación como mi firma digital manuscrita.